[推荐]走向全民健康保险

卢焯明 · 发表于 2012-7-25 01:16:00

<div class="ar_source">本文来源于《财经》杂志</div>
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<div class="ar_source">在过去的五年中，中国在全民医疗保险的推进上取得了巨大的成就。然而，以城镇职工医保、城镇居民医保和新农合为主要支柱的基本医疗保障体系，出现了碎片化的情形。这些问题的存在，不仅不利于医疗保障事业的发展，而且还对整个社会发展（或民生促进）事业带来消极的影响。
　　为了应对碎片化所带来的挑战，中国医疗保障体系亟待进一步改革。转型的方向，就是将基本医疗保障体系从现行分散化、碎片化的社会医疗保险制度，改造为集中化、一体化的社会医疗保险制度。简言之，走向全民健康保险（下称全民健保）。
　　实际上，中国现行的基本医疗保障体系已蕴含全民健保的某些制度要素，因此走向全民健保是一种渐进主义的改进，制度转型的阻力和障碍比较少。更重要的是，这一转型是发展型社会政策的一次完美体现，具有促进经济增长和社会发展的双重功效。从短期看，推进全民健保是一种简单易行而又可持续的大减税计划，可以立竿见影地促进经济增长，而且有助于经济增长模式的转变；从长远看，全民健保制度的建立，标志着“社会性基础设施”的建设又迈上了一个新的台阶，这必将为中国重建福利国家的努力奠定一个良好的基础。
　　中止城镇职工医保、
　　推进三险合一
　　走向全民健保是渐进型改革的延续，即以现行城镇居民医保为制度主轴，推进“三险合一”，实现基本医疗保障体系的大整合。具体步骤如下：（1）停止城镇职工医保的缴费；（2）城镇居民医保和新农合合并；（3）所有居民，无论其身份如何，居住地所在，均需参加全民健康保险；（4）所有参保者缴纳一样的参保费，获得同等健保待遇；（5）政府为所有居民参加全民健保提供均等化的财政补贴。基于国民医疗消费的现行总水平，全民健康保险的人均年筹资水平可以初步设定在700元，其中国民健保费为每人每年200元，而公共财政补贴为每人每年500元。现行医疗救助制度继续延续，确保低收入者免予缴纳国民健保费。
　　为实现这一目标，财政补贴总额每年至少需要7000亿元（以14亿的人口规模为基数）；如果计入医疗救助中的财政投入，总计至少需要7200亿元。乍看起来，这是一笔金额开支，超过了现有政府财政在卫生领域的支出总额（估计在6000亿元）。但实际上，在现有财政卫生支出中，用于医疗保障的支出至少已达2600亿元，这意味着财政支出只要新增大约4600亿元，就能达致7200亿元的目标水平，全民健保就能实现。这笔新增支出，仅为政府财政总支出水平（大约在10万亿元）的4.6％。即便是全部全民健保支出，也仅为政府财政支出总额的7.2％。因此，推进全民健康保险制度，财政的可承受性丝毫没有问题。
　　依照上述筹资模式和筹资水平，全民健保年筹资总额将达到9800亿元。全民健保是一个现收现付的制度，当年筹资与支出应大致平衡。如果能厉行支付制度改革，将全国医疗机构的收费总额控制在13000亿元以内，那么全民健保可以支付国民75％的医疗费用。2010年，全国各类医疗机构的业务收入（即收费）总额为11634亿元。考虑到合理增长的因素，在未来短期内将收费总额控制在13000亿元以下的水平，还是可以努力为之并且有可能实现的一个目标。简言之，全民健保是一个保障水平适度的普惠型社会福利制度。
　　这就是说，随着政府财政收入水平的不断增加，只要在未来财政支出的大盘子中切出大约7.2％的份额，就能为全体中国国民建立一个保障水平达致医疗费用75％的全民健保制度，而剩下25％的医疗费用，恰恰可以为民营健康保险的发展留下空间。与此同时，现行全民医疗保险制度中由于碎片化而引致的许多老大难问题，都可以迎刃而解。这绝对是一个利在当代、功在千秋的民生促进之举。
　　推进全民健保的战略性意义
　　全民健保制度的建立，无论是对于医疗保障事业的发展，还是对整个民生事业的发展，都具有极为重要的战略意义。实际上，中国医疗保障制度应该进一步转型，这是公共政策研究界的一个公式，而且医疗保障体系发展的终极目标应该是全民健保，这也不是新的想法。实际上，不少专家提出了“三步走战略”，即首先推进城镇居民医保和新农合的“二险合一”，然后推进“三险合一”，最终在2049年建成一个公平的、普惠的国民健康保险制度。
　　这种“缓步转型”战略有两个盲点：一是没有明确提出政府财政主导全民健保筹资的新原则，而是固守现行制度中多方混合筹资的旧体制；二是没有意识到全民健保计划对经济发展的强大促进作用，尤其是在经济下滑风险加大的近期内推出，更能让这一发展型社会政策在经济领域产生立竿见影之效。一旦点亮这两个盲区，公共政策的前景就会豁然开朗：“三险合一”没有必要缓行，全民健保推进正当其时。
　　如果我们在十八大之后立即着手建立新制度，当年就能对经济增长产生促进效果，因为“三险合一”相当于大减税。作为走向全民健保的第一步，2013年就可以停止城镇职工医保的缴费。城镇职工医保的现缴费总额估计达4000亿元，其中职工个人缴费约1000亿元。停止职工医保缴费，意味着当年国民的个人现金收入净增1000亿元，其中的绝大部分极有可能转化为消费。职工医保个人账户的巨额结余（约2200亿元）也有望释放为国民消费。与此同时，全国各类单位将免除职工医保缴费高达3000亿元，这无疑能帮助大多数企业渡过经济难关，促进其健康发展。
　　更为重要的是，减税在短期内具有“保增长”之功，长期来看具有促进经济发展模式转型之效，这已成为财经共识。同其他拟议中（或踌躇中）的“结构性减税”计划有所不同，全民健保计划不会对现有任何税率产生影响，但极有可能扩大现有的税基。因此，尽管实行全民健保需要财政新增4.6％的支出，但这绝不是无源之水。
　　推进全民健保，更是推进社会保障事业发展的长远之举。全民健保是一种普惠性的社会福利制度，而发展普惠性的社会制度是中国福利国家重建必不可少的一项内容。重建福利国家的工作，应该列入十八大之后新一届政府的议事日程。在最近的十年内，社会经济发展失衡的格局有所改观，多种社会保障制度得以快速发展。然而，无论是政府，还是全社会，都缺乏一种重建“福利国家”的意识，有不少人还对“福利国家”有着各种各样模糊的认识。
　　实际上，福利国家与劳动力市场互为补充、相互依赖，是市场经济体系中不可或缺的两种制度安排。欧洲一些国家在某一段时期，包括目前深陷主权债务危机的南欧国家，采取了不当的社会经济发展战略，致使福利国家发展过度，抑制了劳动力市场的正常运转，也超越了自身的经济社会发展水平。这样的教训无疑应该为中国人所吸取，但这绝不意味着中国不应该建设一个“福利国家”。
　　“福利国家”无非是一种“社会性基础设施”，正如交通、通讯、公用设施等物质性基础设施（physical infrastructure）一样，都是市场经济体系正常运转所必需的。无论是物质性的还是社会性的，基础设施建设都不宜超越社会经济发展的水平，这是无需赘言的。但众所周知，在当今中国，社会性基础设施的建设大大滞后；而在现有福利制度安排中，普惠性福利又是最为落后的。
　　毫无疑问，推进全民健保，是促进经济社会发展的战略性举措，可谓一箭双雕。
　　全民健保：一体化消解碎片化
　　建立全民健保，对于推进医疗保障体系的改革与发展，同样具有战略意义。一旦实现了向一体化全民健康保险制度的转型，现行碎片化全民医疗保险制度中令人头痛不已的一些老大难问题，就将迎刃而解，或者烟消云散。
　　长期以来，城镇职工医保存在一些令政府部门和老百姓都头痛不已的问题。一旦推行全民健保制度，这些问题自然得到解决。个人账户可以取消了，年轻人不必再操心医保卡上的钱如果不花会不断贬值的问题，医保定点零售药店允许参保者用医保卡购买非医保药品的现象也自然得到消解。医保基金海量结余并逐年贬值的问题，也相应烟消云散。“免予缴费”和“累计年限”的游戏规则根本不存在了，有关的口水战自然就会消停。
　　值得一提的是，全民健保是一个具有高度“可携带性”特征的制度，即健保待遇可以随着参保者的迁徙而全国漫游。全民健保可实行以省为单位的一体化支付制度，由新组建的全民健保局来管理，政府财政补贴由中央政府和省政府两级分摊。这样，任何参保者如果跨省迁居，那么针对其个人国民健保费（200元）和中央财政补贴这一部分，各省健保局完全可以化为12份，然后根据参保者在本省实际居住的月份，将剩余金额转给迁移后所属的省健保局。
　　异地就医、异地结算的问题也能得到解决。任何一个省的健保局都可以同跨省医疗机构直接建立契约化支付关系。跨省医保支付服务也可以外包给第三方管理公司，让后者与医疗机构打交道，这就是国际上通行的医疗保险第三方管理（third-party administration, TPA）模式。第三方管理模式的开拓，不仅将极大地促进健康保险的专业化，而且还能催生一个全新的服务行业。
　　当然，作为一种医疗保障制度，全民健康保险自然也不是完美的，其形成与运行必将面临各种各样的新挑战。如何应对这些挑战，需要进一步的研究，而很多这样的研究，完全可以在技术性的层面上展开。
　　顾昕为北京大学政府管理学院教授、中国经济体制改革研究会公共政策研究中心首席社会政策专家，余晖为中国社会科学院工业经济研究所研究员、中国经济体制改革研究会公共政策研究中心主任</div>

段丽萍 · 发表于 2012-7-25 21:08:00

这真是一个庞大且艰巨的工程。

卢焯明 · 发表于 2012-8-4 18:15:00

<div class="quote">以下是引用段丽萍在2012-7-25 21:08:00的发言： 这真是一个庞大且艰巨的工程。 </div>
呵呵，只要国家有心做，还是可以做到滴

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